Uporabniške nastavitve

Trenutna kategorija: Medicina

Preusmerjeni boste na drugi stran z izbrano kategorijo.

Pojdi na:
Odjava
Nastavitve iskanja
Oblike vsebin Področja
Vse objave Strokovni članki Video vsebine Vsebine za bolnike Uporabna orodja Arhiv novic
Uporabniške nastavitve

Trenutna kategorija: Medicina

Preusmerjeni boste na drugi stran z izbrano kategorijo.

Pojdi na:
Farmacija Veterina
Odjava
Gastroenterologija

Gastroezofagealna refluksna bolezen

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) je druga najpogostejša bolezen prebavil v Sloveniji. (1) Težave zaradi GERB-a ima v povprečju vsak 10. odrasli prebivalec zahodne poloble.

Ob epidemiji debelosti in prevzemanju zahodnjaških prehranjevalnih navad je GERB danes globalni zdravstveni problem. V zadnjega četrt stoletja se je prevalenca GERB-a v Evropi, Severni Ameriki in Jugovzhodni Aziji povečala za 50 %. (1, 2, 3) Po podatkih iz epidemioloških študij simptome, ki so značilni za refluks, vsaj enkrat na teden navaja 8 do 33 % odrasle populacije. Študije, v katerih so bile podlaga za oceno prevalence endoskopske najdbe, kažejo na manjšo prevalenco (12–16 %). Tretjina bolnikov z endoskopskimi najdbami nima subjektivnih težav. Pogosto se GERB zaradi refluksa prepleta z gastroparezo, funkcionalno dispepsijo in eozinofilnim ezofagitisom. S pridobivanjem novih spoznanj in boljšim razumevanjem patogeneze ter uporabo novih tehnologij pri diagnozi in zdravljenju postaja zdravljenje bolnikov z GERB-om vedno bolj specializirano in individualizirano. GERB po 50. letu lahko poteka v hujši obliki, bolj prizadene kakovost življenja in pogosteje povzroča zaplete.

Etiopatogeneza

Na nastanek GERB-a najbolj vplivajo prevelika telesna masa, zmanjšanje prevalence okužbe z bakterijo Helicobacter pylori in prisotnost hiatalne kile (HK). Kajenje je eden od dejavnikov, ki je neposredno povezan z nastankom GERB-a in zapleti, v nasprotju s pitjem alkohola, kave itd., kjer ta povezava ni tako neposredna. Zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAR) je povezano z nastankom ali poslabšanjem simptomatike GERB-a. Sindrom razdražljivega črevesja je pogostejši pri bolnikih z GERB-om. Anksioznost in depresija sta neodvisna dejavnika tveganja za razvoj GERB-a. Drugi dejavniki, povezani z GERB-om, so višja starost, ženski spol in nižji socialno-ekonomski status. Do nastanka GERB-a najpogosteje pride zaradi prehodne relaksacije spodnje požiralnikove mišice zapiralke. Gre za z vagusom pogojeni refleks, ki ga povzroči distenzija želodca in omogoča spahovanje zraka, zaužitega med jedjo. V bistvu gre za normalno fiziološko dogajanje, vendar povečano fermentacijo v črevesju, preveliko telesno maso, motnjo spanca, npr. zaradi obstruktivne nočne apneje, lahko spremlja podaljšani kisli refluks, ki se širi navzgor v proksimalne dele požiralnika. Izguba funkcije spodnje mišice zapiralke ali sprememba normalnega anatomskega položaja pri HK dodatno vpliva na pogostejše in podaljšane refluksne epizode, še posebej, ko se zviša intraabdominalni tlak. (2, 3, 4)

Klinična slika

Pri klinični presoji je pomembno, da vemo, da noben simptom ali konstelacija simptomov ni patognomonična za GERB. Prav tako veliko bolnikov z GERB-om nima simptomov in težav, vse dokler ne pride do zapletov, kar pogosteje ugotovimo pri starejših bolnikih. Za GERB značilna simptoma sta zgaga in regurgitacija, ki se po navadi pojavita po jedi. Polovica bolnikov z GERB-om ima samo dispeptične težave brez značilne zgage, pri četrtini pa se refluksne in dispeptične težave prepletajo. Pri disfagiji, odinofagiji, nenamerni izgubi telesne mase in hematemezi (alarmantni znaki) moramo pomisliti na zaplet GERB-a, kar zahteva takojšnjo (zelo hitro) napotitev na endoskopijo zgornjih prebavil (EGD). Bolečine za prsnico pogosto ne moremo razločiti od ishemične bolečine in v takih primerih je treba izključiti srčno-žilni vzrok bolnikovih težav. GERB-u se pripisuje veliko neznačilnih simptomov, ki pa jih pogosto povzročijo druga bolezenska stanja, tako ezofagealna kot še bolj pogosto ekstraezofagealna, in verjetnost, da bomo z zaviralcem protonske črpalke (ZPČ) dosegli uspeh pri zdravljenju, je v tem primeru manjša. (2, 5, 6)

Zdravljenje

Pri obravnavi bolnikov in njihovem zdravljenju je še vedno na prvem mestu svetovanje glede sprememb življenjskega sloga, s čimer lahko vplivamo na pogostost in čas izpostavljenosti požiralnika patološkemu kislemu refluksu. Bolnike naj bi vzpodbujali predvsem k opustitvi kajenja in zmanjšanju telesne mase. V nekaterih manjših študijah so ugotovili izboljšanje simptomatike pri upoštevanju diete z manjšo vsebnostjo ogljikovih hidratov. Bolniki z nočnimi simptomi naj bi spali z dvignjenim vzglavjem in se izogibali obrokom pred spanjem. Če je to izvedljivo, naj bi svetovali opustitev jemanja NSAR. Čeprav so vsi ti ukrepi vedno dobrodošli, pri večini bolnikov z resno obliko GERB-a niso zadostni. Pri GERB-u je terapija izbire zdravljenje z ZPČ, ki zmanjšajo predvsem kislost refluksne vsebine, ne pa števila refluksnih epizod. Večina bolnikov z GERB-om se ugodno odzove na zdravljenje z ZPČ-jem v enkratnem odmerku, ki ga zaužijejo pol ure pred prvim dnevnim obrokom. Po izboljšanju z vzdrževalnim zdravljenjem z najmanjšim še učinkovitim odmerkom nato vzdržujemo remisijo in kakovost bolnikovega življenja. Pri poslabšanju po navadi odmerek ZPČ-ja razdelimo na dvakrat na dan pred večjimi obroki, in če ni zadovoljivega učinka, odmerek podvojimo. Na ta način dosežemo uspešno zdravljenje pri večini bolnikov z erozivnim ezofagitisom. V Sloveniji imamo na razpolago več ZPČ-jev. Pri neustreznem odgovoru na določen ZPČ lahko včasih z njegovo zamenjavo dosežemo boljši odgovor. Bolniki z neerozivno refluksno boleznijo (NERB) in abnormalnimi izvidi funkcionalne diagnostike se na zdravljenje z ZPČ-jem odzovejo podobno kot bolniki z erozivnimi spremembami.

Tako kot v preteklosti je tudi danes še vedno prisotna skrb zaradi neželenih učinkov dolgotrajnega zdravljenja z ZPČ-jem, in to tako pri tistih, ki zdravilo jemljejo, kot pri tistih, ki ga predpisujejo. Obstajajo številne študije primerov, narejene na osnovi podatkov iz velikih podatkovnih zbirk, ki opozarjajo na povezavo med dolgotrajnim jemanjem ZPČ-ja in povečanim relativnim tveganjem za različne neželene učinke, vključno s patološkimi zlomi kosti, okužbo s Clostridium difficile, pomanjkanjem vitamina B12, ledvično okvaro in kognitivnim upadom. Vedeti moramo, da je vrednost dokazov v takih študijah majhna in da randomizirane prospektivne študije teh neželenih učinkov niso potrdile. Zato je splošno sprejeto mnenje, da je absolutno tveganje za nastanek navedenih neželenih učinkov zelo majhno. Vseeno je treba težiti k temu, da predpisujemo najmanjši še učinkoviti odmerek ZPČ-ja in svetujemo ustrezne higienske preventivne ukrepe.

Pripravki alginata v kombinaciji z antacidom lahko zmanjšajo izpostavljenost požiralnika kisli vsebini v postprandialnem obdobju, ker se kisli žep prestavi pod EG-spojnico.

Od 10 % do 40 % bolnikov se ne odzove na zdravljenje z ZPČ-jem. Razlogi za to so različni. Tudi do
50 % bolnikov, ki jih zdravimo z ZPČ-jem, sčasoma preneha redno jemati zdravila ali pa jih jemljejo ob neustreznem času. Baklofen, ki zmanjša število relaksacij spodnje požiralnikove mišice zapiralke, je pri določenih bolnikih učinkovit, vendar neželeni učinki, ki jih ima na centralni živčni sistem, omejujejo njegovo uporabo.

Kadar se zdravljenje z ZPČ-jem ne pokaže za učinkovito, bolnike v nadaljevanju obravnavamo glede na njihov fenotip, ki ga določimo po opravljeni dodatni diagnostiki (EGD z biopsijo, pH-metrijo z impedanco in manometrijo požiralnika). To nam omogoči individualni pristop k zdravljenju. Pri dokazanem abnormalnem refluksu in prisotni HK se lahko odločimo za operativni pristop (laparoskopsko fundoplikacijo) ali endoskopsko terapijo (LINX).

Danes se vse bolj zavedamo povečane vloge nevromodulacije in vedenjske terapije pri obravnavi širokega bolezenskega spektra GERB-a. Bolniki s funkcionalno zgago (negativna funkcionalna diagnostika) predstavljajo tretjino tistih, ki so rezistentni proti zdravljenju z ZPČ-ji. Pri polovici teh bolnikov lahko stanje izboljšamo z uporabo nevromodulatorjev, predvsem z antidepresivi, ali s psihološkimi ukrepi (psihoterapija, hipnoterapija in kognitivna vedenjska terapija). V končni fazi mora neuspeh vseh naštetih terapevtskih pristopov vzpodbuditi revizijo kriterijev, na osnovi katerih smo postavili prvotno diagnozo GERB-a. (3, 5, 6, 7, 8, 9)

Zapleti

Poleg razjed in striktur je najpogostejši zaplet dolgotrajnega GERB-a nastanek Barrettovega požiralnika. Skrb

zbuja predvsem možnost nastanka adenokarcinoma požiralnika. Zato je zdravljenje Barrettovega požiralnika prek nadzora simptomov GERB-a tako pomembno. Nedavno objavljeni rezultati prospektivnih in randomiziranih študij so pokazali pomembno manjšo verjetnost nastanka visoke stopnje displazije, karcinoma in smrti pri vzdrževalnem zdravljenju z velikimi odmerki v primerjavi z majhnimi vzdrževalnimi odmerki ZPČ-ja. Še bolj pa se je to pokazalo ob dodatku acetilsalicilne kisline. Ker gre za prekancerozo, je potrebno endoskopsko sledenje, ki se trenutno svetuje na 3 do 5 let, če je ugotovljena nizka stopnja displazije, ki jo mora potrditi še en izkušen patolog, pa na 6 mesecev. Tveganje za nastanek karcinoma je na splošno relativno majhno (< 0,5 % na leto), se pa lahko poveča na več kot 2 % pri moških, kadilcih, dolgem segmentu Barrettove metaplazije in nizki stopnji displazije. (10, 11)

Zaključek

GERB je zelo pogost. Dejavniki iz okolja, vključno z debelostjo, kajenjem, stresom in manjšim številom okužb s Helicobacter pylori, dodatno povečujejo njegovo prevalenco. Značilna simptoma, zgaga in regurgitacija, sta le zmerno občutljiva in specifična za GERB. Dostopni testi nam omogočajo določiti fenotip bolnika in individualni pristop pri obravnavi. GERB se pogosto prepleta z gastroparezo, funkcionalno dispepsijo in eozinofilnim ezofagitisom, kar lahko predstavlja dilemo pri obravnavi teh bolnikov. Ob spoznanju, da gre pri Barrettovem požiralniku za prekancerozo, smo z rednim spremljanjem in napredkom pri zgodnjem ugotavljanju in endoskopskem zdravljenju displazije in adenokarcinoma požiralnika dosegli, da postaja ezofagektomija vedno bolj stvar preteklosti, kar lahko trdimo tudi za operativne posege na želodcu, debelem črevesu in danki.

Literatura

  1. Interna medicina. Košnik M, Štajer D, et al. 5 izdaja, stran 523-29. Ljubljana 2018. 2. Richter JE, Rubenstein JH. Presentation and epidemiology of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2018;154:267–276.
  2. Massey TB, Shaker R. Esophageal disorders. In: Berg LC, Teitelman MG and Marino DE. DDSEP 9. Bethesda MD, USA: American Gastroenterological Association. 2019. p. 1 – 28. 4. Tack J, Pandolfino JE. Pathophysiology of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2018;154: 277–288. 5. Gyawali CP, Kahrilas P, Savarino
  3. E., Zarbib F, Mion F, Smout A, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351-62. 6. Vaezi MF, Sifrim D. Assessing old and new diagnostic tests for gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2018;154:289–301. 7. Gyawali CP, Fass R. Management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2018;154:302–318. 8. Freedberg DE, Kim LS, Yang Y-X.
  4. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association.
  5. Gastroenterology 2017; 152(4):706-715. 9. Trad K, Barnes W, Prevou E, Simoni  G, Steffen J, Shughoury A et al.
  6. The TEMPO Trial at 5 Years: Transoral Fundoplication (TIF 2.0) Is Safe, Durable, and Cost-effective.Surg Innov. 2018 Apr;25(2):149-157. 10. Spechler SJ. Cardiac mucosa, Barrett’s oesophagus and cancer of the gastro-oesophageal junction: what’s in a name? Gut
  7. 2017;66:1355–1357. 11. di Pietro M, Canto MI, Fitzgerald RC. Endoscopic management of early adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the esophagus: screening, diagnosis, and therapy. Gastroenterology 2018;154: 421–436.