Uporabniške nastavitve

Trenutna kategorija: Medicina

Preusmerjeni boste na drugi stran z izbrano kategorijo.

Pojdi na:
Odjava
Nastavitve iskanja
Oblike vsebin Področja
Vse objave Strokovni članki Video vsebine Vsebine za bolnike Uporabna orodja Arhiv novic
Uporabniške nastavitve

Trenutna kategorija: Medicina

Preusmerjeni boste na drugi stran z izbrano kategorijo.

Pojdi na:
Farmacija Veterina
Odjava
Infektologija

Zunajbolnišnična pljučnica

Zunajbolnišnična pljučnica (ZBP), akutna okužba spodnjih dihal, ugotovljena pri osebi z normalnim imunskim odzivom zunaj bolnišnice ali prva dva dneva po sprejemu v bolnišnico, je pogosta bolezen. Je eden od najpogostejših vzrokov za hospitalizacijo, predstavlja pa tudi največji delež akutnih pulmoloških hospitalizacij in pomemben javnozdravstveni problem.

Za postavitev diagnoze pljučnice je potrebno rentgensko slikanje prsnih organov. Kadar to ni mogoče, je obvezno ob kontrolnem pregledu po 2 do 3 dneh, če se bolnikovo stanje ne izboljšuje. Na primarni ravni v Sloveniji rentgensko slikanje prsnih organov z ažurnim odčitavanjem žal ni povsod dosegljivo, vendar to ne sme biti razlog, da se ne opravi.

Pred začetkom antibiotičnega zdravljenja je treba vsem bolnikom odvzeti kri ter določiti celotno krvno sliko, CRP, elektrolite in retente.

Na začetku zdravljenja ZBP je povzročitelj le redko poznan. Antibiotično zdravljenje se mora začeti čim prej, ker zakasnitev poslabša prognozo. Zdravilo največkrat izberemo izkustveno in pri tem upoštevamo podatke iz bolnikove anamneze.

Pri kadilcih je po končanem zdravljenju nujno kontrolno rentgensko slikanje pljuč. Če pljučnica ni povsem ozdravljena ali pride do ponovitve, je potrebna dodatna diagnostika z računalniško tomografijo (CT) in bronhoskopijo.

V ambulantah družinskih zdravnikov  in dežurnih ambulantah ne priporočamo mikrobiološke diagnostike. Če izbrani zdravnik ob obveznem kontrolnem pregledu ugotovi, da na predpisano izkustveno zdravljenje ni odziva, in se ne odloči za napotitev bolnika v bolnišnico, je pred menjavo antibiotika priporočljiv pregled razmaza izmečka, obarvanega po Gramu. Pnevmologi v takih primerih priporočamo napotitev v bolnišnico, da se izključijo ali ugotovijo morebitni zapleti (empiem, absces) in da se opravijo dodatne preiskave, ki lahko pojasnijo, zakaj prvi predpisani antibiotik ni bil učinkovit.

Neuspešno zdravljenje ZBP se kaže v treh vzorcih:

  • napredujoča pljučnica s kliničnim poslabšanjem, ki vodi v šokovno stanje ali dihalno odpoved;
  • vztrajanje simptomov, brez dosežene klinične stabilnosti;
  • neregredirajoča pljučnica, brez pričakovanega regresa infiltrata.
  • Vzroke neregredirajoče pljučnice  etiološko delimo na infekcijske, neinfekcijske in neznane.

Če zdravljenje doma ni uspešno, je treba bolnika napotiti k hospitalnemu pulmologu, da bo preveril vzroke za neuspeh zdravljenja, odvzel potrebne kužnine in indiciral dodatne preiskave (CT pljuč, bronhoskopija) ter po potrebi zamenjal ali ukinil predpisani antibiotik. Prav v tem delu obravnave bolnikov vidimo možnosti za zmanjševanje in racionalizacijo uporabe antibiotikov.

Pristop k bolniku z neuspešno zdravljeno pljučnico je večstopenjski. Zahteva preverjanje vzrokov, povezanih z gostiteljem: starost, spremljajoče bolezni, resnost pljučnice ob sprejemu, vnetni odgovor z lokalno in sistemsko tvorbo citokinov. Prav tako je treba preveriti vzroke, povezane s povzročiteljem, zlasti odpornost mikroorganizmov proti antibiotiku (MRSA, S. pneumoniae, Pseudomonas, enterobakterije), neobičajne povzročitelje (M. tuberculosis, Nocardia, Pneumocystis j., glive) in zaplet v poteku pljučnice (empiem, absces, metastatske okužbe). Poleg tega je treba preveriti še neinfekcijske vzroke infiltratov v pljučih, kot so malignomi, alveolarna hemoragija, organizirajoča pljučnica, akutna intersticijska pljučnica, preobčutljivostni pnevmonitis, eozinofilna pljučnica, srčno popuščanje, pljučna prizadetost v sklopu sistemskih vaskulitisov, pljučna embolija.

Pljučnica se pogosto, zlasti pri starejših (nad 65 let) in kroničnih bolnikih, pojavi kot zaplet gripe, zato je smiselno več naporov vložiti v povečevanje precepljenosti celotne populacije, še posebej starejših od 65 let.

Cepljenje proti pnevmokoku se je kot posebno koristno pokazalo pri starejših bolnikih, ki imajo poleg drugih pridruženih bolezni tudi katero od kroničnih pljučnih bolezni, saj imajo zmanjšano lokalno in sistemsko imunsko odpornost. Veliko bolnikov s kroničnimi pljučnimi boleznimi je starejših in imajo več pridruženih bolezni, na primer bolezni srca in žilja, sladkorno bolezen, metabolni sindrom, osteoporozo, kronično anemijo, rakave bolezni. Zaradi vsega tega so veliko bolj ogroženi tako pri okužbi z virusom gripe kot pri okužbi s pnevmokoki.

Predvsem pri starejših je najpogostejši povzročitelj ZBP pnevmokok. Pomembno je vedeti, da je pri bolnikih s pridruženimi boleznimi potek pljučnice težji, zdravljenje počasnejše in zapleti pogostejši.

Umrljivost zaradi pljučnice je razmeroma velika (10–20 % bolnikov, ki se zaradi težje pljučnice zdravijo v bolnišnici). Če je pnevmokokna pljučnica zelo težka in pride do septičnega šoka, ki se ne odziva na zdravljenje, lahko umrejo tudi mladi bolniki, vendar je to kljub vsemu redko. Neprimerno večja je smrtnost med starejšimi.

O izbiri antibiotika na podlagi izkušenj odloča ocena teže bolezni. Pri blažjih oblikah predpišemo antibiotike z ozkim protimikrobnim spektrom, pri težjih pa antibiotike s širokim protimikrobnim spektrom in kombinacijo antibiotikov. Blažje oblike zdravimo 5 dni, težje pa 7 do 10 dni. Če ni absolutnih kontraindikacij (npr. alergija na penicilin), je pri diagnosticirani pnevmokokni pljučnici zdravilo izbire betalaktamski antibiotik, na primer penicilin ali amoksicilin, pri več pridruženih boleznih in večji ogroženosti pa tudi kombinacija amoksicilina s klavulansko kislino. S stališča klinične pulmološke obravnave je v bolnišnični obravnavi ključno zgodnje prepoznavanje kliničnih vzorcev neuspešnega zdravljenja. Nujno je hitro in celostno klinično preverjanje vzrokov in intenzivno iskanje (vključno z invazivnimi postopki) povzročitelja, saj to omogoča tudi zanesljivo ločevanje infektivnih vzrokov od neinfektivnih. Dokler nimamo rezultatov, se odločamo za razširitev antibiotičnega spektra, potem pa ga ožimo. Kot možen vzrok za neuspešno zdravljenje moramo upoštevati tudi razvoj zapletov: plevralni izliv ali empiem, pljučni absces in metastatske okužbe pri bolnikih z bakteriemijo.Če pogledamo, kaj vse moramo in moremo storiti za zmanjševanje možnosti, da zbolimo za pljučnico, ugotovimo, da je bistvenega pomena čim boljša telesna in duševna pripravljenost. Zanjo moramo redno skrbeti že takoj po 50. letu, torej preden pridemo v leta, ko smo zaradi pljučnice bistveno bolj ogroženi.

Literatura

Mušič E, Osolnik K, Tomič V, Eržen R, Košnik M, Beović B, Lejko-Zupanc T, Strle F, Vodopivec- Jamšek V, Živčec-Kalan G, Švab I, Sočan M: Priporočila za obravnavo zunajbolnišnične pljučnice odraslih (prenovljena in dopolnjena izdaja, 2010). Zdrav Vestn 2010;79:245–264.