Pomen zgodnjega odkrivanja in zdravljenja kronične venske bolezni

Kronična venska bolezen je napredujoča bolezen, ki ne ogroža življenja, vendar močno vpliva na njegovo kakovost. Zaradi počasnega poteka in dobrega prenašanja simptomov veliko bolnikov pomoč poišče šele v poznih stadijih bolezni.

Glede na patofiziološki proces je bolezen smiselno zgodaj odkriti in zdraviti. S tem olajšamo simptome, upočasnimo napredovanje in preprečimo pozne stadije bolezni in njene zaplete. Zdravljenje je usmerjeno predvsem v zmanjševanje venske hipertenzije in vnetja.

UVOD

Kronična venska bolezen (KVB) je najpogostejša kronična nenalezljiva bolezen, ki večinoma prizadene odraslo populacijo v razvitem svetu. Najpomembnejši dejavniki tveganja so starost, spol, debelost in družinska obremenjenost. (1, 2)

Ima sedem kliničnih stadijev: C0s (ni kliničnih znakov, prisotni pa so simptomi), C1 (teleangiektazije in retikularne vene), C2 (varice), C3 (oteklina), C4 (kožne spremembe – hipostatični dermatitis, hiperpigmentacija, lipodermatoskleroza in bela atrofija), C5 (zaceljena razjeda) in C6 (aktivna razjeda). Stadije C3 do C6 opredeljujemo kot kronično vensko popuščanje.

Venska hipertenzija in vnetje v venski steni

Pri povprečno visoki osebi je venski tlak v gležnju v stoječem položaju približno 90 mm Hg, pri hoji pa se normalno zniža pod 30 mm Hg. Pri KVB tlak zaradi insuficientnih venskih zaklopk in povratnega toka krvi (refluksa) med hojo ostaja visok (nad 40 mm Hg), kar imenujemo venska hipertenzija. Na povratni tok venske krvi poleg zaklopk vplivajo tudi venski tonus, delovanje periferne mišične in stopalne črpalke ter delovanje srca.

Proces nastanka venske hipertenzije in krčnih žil še ni povsem razjasnjen, vendar zdaj dostopni podatki podpirajo t. i. ascendentno teorijo, po kateri šibkost venske stene povzroči njeno dilatacijo in nekompetentnost zaklopk. (3) Venska staza in refluks na dilatiranem segmentu povzročata strižne sile, ki aktivirajo endotelij in levkocite. Ti se prilepijo na vensko steno in jo infiltrirajo. Tako nastane vnetje, pri katerem se sproščajo številni vnetni mediatorji, adhezijske molekule in rastni faktorji, iz nevrofilcev in makrofagov tudi proteolitični encimi in prosti kisikovi radikali. Vnetje povzroči preoblikovanje venske stene, poškodbo zaklopk in napredujočo vensko hipertenzijo. Proces napreduje navzgor in kvari nove zaklopke.

Spremembe na ravni makrocirkulacije

Na žilni steni opazimo relaksacijo gladkih mišic in poškodbe endotelija ter spremenjeno sestavo – razgradnjo ekstracelularnega matriksa, povečano količino kolagena, zmanjšano količino elastina in zmanjšano število gladkomišičnih celic. (4) Dilatirana venska stena onemogoči delovanje venskih zaklopk. Ustvari se začarani krog venske hipertenzije in vnetja.

Spremembe na ravni mikrocirkulacije

Na ravni mikrocirkulacije se razvije mikroangiopatija, ki je značilna za KVB. (5) Visok venski tlak se prenese na kapilarno mrežo in povzroči mikrocirkulatorno disfunkcijo. Zaradi povečane prepustnosti kapilar pride do ekstravazacije vode in makromolekul (edemov v predelu gležnja), levkocitov (vnetja v predelu gležnja) in eritrocitov (trajne hiperpigmentacije kože goleni). Poškodba limfnih kapilar poslabšuje edem. Zaradi disfunkcije živčnih vlaken so moteni regulatorni mehanizmi. Kapilare se sprva zvijejo v klobčiče, kar poslabšuje edem, v pozni fazi bolezni pa se njihovo število zmanjša, kar privede do hipoksije in razjede. Koža goleni je zadnja tarča venske hipertenzije in vnetja – pojavljajo se hiperpigmentacija, hipostatični dermatitis, lipodermatoskleroza, bela atrofija, razjeda. Še vedno ne razumemo, zakaj do mikrocirkulatorne disfunkcije pride le pri nekaterih bolnikih s KVB, ne pa pri vseh.

Simptomi KVB

Simptomi KVB so bolečina, težke in utrujene noge, občutek napetosti, kljuvanje, nočni krči v mečih, srbenje, mravljinčenje, pekoče in nemirne noge. Značilno je, da se poslabšajo po dolgotrajnem stanju, proti koncu dneva ali po gretju, izboljšajo pa po dvigu nog, hoji, telesni aktivnosti, kompresijskem zdravljenju ali hlajenju. Bolečina je verjetno povezana z vnetjem in lokalno hipoksijo. (5)

Zdravljenje KVB je usmerjeno v zmanjševanje venske hipertenzije in vnetja (1)

Vensko hipertenzijo zmanjšujemo s kompresijskim zdravljenjem, ki je osnovno konzervativno zdravljenje. Najpogosteje se uporabljajo kompresijske nogavice (kompresijski razred 2), s katerimi na ravni gležnja dosežemo tlak od 23 do 32 mm Hg. V poštev pridejo tudi dolgo- in kratkoelastični povoji. K znižanju venskega tlaka pripomorejo tudi telesna aktivnost, dvig nog, fizioterapija (kadar je okrnjeno delovanje mišično-stopalne črpalke) in zmanjšanje čezmerne telesne mase. Najučinkovitejši način je intervencijsko zdravljenje, to je odstranitev varice z refluksom s skleroterapijo, sodobnimi endovenskimi metodami (z radiofrekvenčno in lasersko zaporo, zaporo z endovenskim lepilom ali s paro) ali kirurškim zdravljenjem.

Venoaktivna zdravila

Vnetje v žilni steni zmanjšujemo z venoaktivnimi zdravili (VAZ). (1, 5) To je heterogena skupina zdravil, ki so pretežno rastlinskega izvora. V preteklosti se je zanje uporabljalo veliko različnih izrazov, kot so flebotoniki, venotoniki, vazoprotektorji, flebotropiki, venotropiki. Razvrščamo jih v pet kategorij: gamabenzopironi ali flavonoidi, alfabenzopironi, saponini, drugi rastlinski izvlečki in sintetična zdravila. V Sloveniji sta kot zdravili brez recepta iz skupine gamabenzopironov dostopna mikronizirani diosmin in mikronizirana prečiščena flavonoidna frakcija (MPFF, 90 % mikroniziranega diosmina, 10 % drugih flavonoidov), iz skupine saponinov pa escin.

Številni učinki VAZ na venski sistem še niso v celoti razjasnjeni. Delujejo na vensko steno, venske zaklopke in mikrocirkulacijo. Na ravni makrocirkulacije povečajo venski tonus, z zaviranjem oksidativnega stresa in zmanjšanjem sproščanja vnetnih mediatorjev pa ublažijo vnetje v venski steni in zaklopkah. Za mikronizirani diosmin (MPFF) je dokazano tudi zaviranje adhezije, migracije in aktivacije levkocitov. (6) Na ravni mikrocirkulacije povečajo rezistenco in zmanjšajo prepustnost kapilar, izboljšajo limfno drenažo, zmanjšajo viskoznost krvi in delujejo protivnetno. Rezultati zdravljenja so zmanjšanje edema, bolečine in nočnih krčev ter vnetja, ki poganja začarani krog in vodi v napredovanje bolezni.

VAZ so skupaj s kompresijskim zdravljenjem ali brez njega primerna za zdravljenje zgodnje KVB, ki povzroča simptome. Pri napredovali KVB so primerna sočasno z intervencijskim zdravljenjem: skleroterapijo, endovenskim in kirurškim zdravljenjem. Mikronizirani diosmin (MPFF) se uporablja tudi kot dopolnilno zdravljenje golenske razjede. Ob sočasni kompresiji za 32 % izboljša verjetnost zacelitve v primerjavi z zgolj kompresijskim zdravljenjem. (1) VAZ so lahko tudi alternativa kompresijskemu zdravljenju, kadar je to kontraindicirano, ga bolnik ne prenese, ne more ali ne želi sodelovati (periferna arterijska bolezen, periferna nevropatija, neprenašanje kompresijskih nogavic, nesodelovanje, nezmožnost sodelovanja pri kompresijskem zdravljenju, vroče okolje).

ZAKLJUČEK

KVB je kronična vnetna bolezen, ki postopoma napreduje. Zdravljenje je usmerjeno v zmanjševanje venske hipertenzije in zaviranje vnetja na ravni makro- in mikrocirkulacije. Pri zgodnji KVB se VAZ uporabljajo sočasno s kompresijo (ali namesto nje), pri napredovali KVB pa se lahko uporabljajo sočasno z intervencijskim zdravljenjem varic. Pri zdravljenju venske razjede izboljšajo verjetnost zacelitve, če se uporabljajo sočasno s kompresijo.

LITERATURA

1. Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, Comerota A, de Maeseneer M, Eklof B, Giannoukas AD, Lugli M, Maleti O, Myers K, Nelzén O, Partsch H, Perrin M. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. Int Angiol 2018; 37 (3): 181–254.
2. Rabe E, Guex JJ, Puskas A, Scuderi A, Fernandez Quesada F. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program. Int Angiol 2012; 31 (2): 10–15.
3. Lim CS, Davies AH. Pathogenesis of primary varicose veins. Br J Surg 2009; 96: 1231–42.
4. Burnand KG, Wadoodi A. The physiology and hemodynamics of chronic venous insufficiency of the lower limb. In: Gloviczki P, editor. Handbook of venous disorders. 3rd ed. London, UK: Hodder Arnold; 2009: 47-55. Am J Pathol 1983, 113: 341–358.
5. Perrin M, Ramelet AA. Pharmacological treatment of primary chronic venous disease: rationale, results and unanswered questions. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41 (1): 117–125.
6. Ulloa JH. Micronized Purified Flavonoid Fraction (MPFF) for Patients Suffering from Chronic Venous Disease: A Review of New Evidence. Adv Ther 2019; 36 (Suppl 1): 20–25.