Kronična venska bolezen v ambulanti družinske medicine

Kronična venska bolezen (KVB) spada med najpogostejše bolezni pri odraslih, prevalenca je velika. Bolezen poteka v več fazah ter se kaže z znaki in simptomi, kot so otekanje in pekoča bolečina v nogah, kasneje pa predvsem s pojavom za bolezen značilnih varikozno spremenjenih površinskih ven. V zadnji fazi se pogosto pojavljajo venski ulkusi, katerih zdravljenje je dolgotrajno in naporno.

Za diagnostiko sta zelo pomembna predvsem dobra anamneza in klinični pregled, priporočljiv je tudi ultrazvok ven, da se ocenita stopnja venskega popuščanja in prizadetost globokih ven. Kot del začetnega zdravljenja sta v vseh fazah bolezni priporočljiva kompresijsko zdravljenje in zdravljenje z venoaktivnimi zdravili. Ob napredovali bolezni se soočamo tudi z venskimi ulkusi in zapleti bolezni, kot je povrhnji tromboflebitis.

Zdravljenje bolezni sicer ne pozdravi, vendar lahko pomembno upočasni njeno napredovanje, predvsem pa izboljšuje kakovost življenja. Zato je ustrezno zdravljenje smiselno začeti v čim zgodnejši fazi bolezni.

Uvod

Kronična venska bolezen (KVB) je ena od najpogostejših bolezni pri odraslih, v ambulanti družinske medicine se z njo srečujemo praktično vsak dan. Prevalenca bolezni med odraslimi po vsem svetu je več kot 80-odstotna. Najpogostejši simptomi so občutek težkih nog, občutek otekanja in pekoča bolečina, v kasnejši fazi bolezni pa se pojavijo še znaki, kot so mrežasta venska slika, varikozno spremenjene površinske vene, sprememba barve kože in hipostatski dermatitis. V zadnji fazi se pojavljajo venski ulkusi, ki se razmeroma počasi celijo. (1, 2, 3)

Diagnosticiranje KVB v ambulanti družinske medicine

Pri diagnosticiranju KVB v ambulanti družinske medicine sta najpomembnejši orodji dobra anamneza in klinični pregled. Zelo pogosto je KVB prisotna v družini, simptomi in znaki so izrazitejši pri »stoječih« poklicih. V anamnezi je potrebna predvsem opredelitev intenzivnosti posameznih simptomov (občutka težkih nog, otekanja, bolečine). Med pregledom smo pozorni na prisotnost in lokacijo varic ter morebitne edeme. Prav tako preverimo pedalne pulze, ocenimo barvo in temperaturo kože. Pozorni smo predvsem na znake hipostatskega dermatitisa in morebitne razjede. (2)

Po postavitvi diagnoze KVB je za oceno stopnje venskega popuščanja potrebna napotitev na ultrazvočno preiskavo ven spodnjih okončin. Pomembni sta predvsem ocena stisljivosti ven in prisotnost obratnega toka krvi. Na podlagi opravljenih preiskav se nato odločimo za najprimernejše zdravljenje. (2)

Pri razvrščanju KVB glede intenzitete simptomov in znakov se najpogosteje uporablja razvrstitev na podlagi kliničnih znakov (tabela 1).

Tabela 1: Klinična razvrstitev KVB

Zdravljenje KVB in njenih zapletov v ambulanti družinske medicine

Začetno zdravljenje v ambulanti družinske medicine obsega zdravljenje z zdravili in zunanjo kompresijo z elastičnimi povoji ali nogavicami. Da je zdravljenje ustrezno, je treba izbrati ustrezen material, namestitev in tudi stopnjo kompresije. (2) Težava pri tem zdravljenju je, da bolniki v začetnih fazah bolezni zanj niso motivirani, prav tako ni zadostnih dokazov, da je učinkovito in da v zgodnjih fazah bistveno upočasni napredovanje. (4)

Zdravila, ki so na voljo za zdravljenje KVB, so benzopironi in saponini. Venoaktivna zdravila se priporočajo v vseh fazah bolezni. V Sloveniji sta dostopna in kot zdravilo tudi registrirana mikronizirana prečiščena flavonoidna frakcija (MPFF) in mikronizirani diosmin. (2) Študije so dokazale vpliv MPFF na zmanjšanje edema goleni, (5) v kombinaciji s kompresijskim zdravljenjem tudi na zmanjšanje simptomov KVB (6) in boljše celjenje razjed. (7) Učinkovitost temelji predvsem na zvišanju venskega tonusa, izboljšanju limfnega pretoka, zmanjšanju čezmerne prepustnosti kapilar in pri MPFF tudi na preprečevanju prilepljanja levkocitov v vensko steno in njihovega prehajanja skozi njo. (2) Raziskava učinkovitosti mikroniziranega diosmina, ki je bila leta 2019 opravljena v Sloveniji, je po 12 tednih jemanja zdravila pokazala pomembno zmanjšanje občutka težkih nog, bolečine in občutka otekanja. (8)

Povrhnji tromboflebitis (TF) je razmeroma pogost zaplet pri bolnikih s KVB. Nastane zaradi sterilnega vnetja venske stene in posledično tudi nastanka tromba v povrhnji veni. (2) Pri postavitvi diagnoze TF se je pokazalo, da ima kar 25 % bolnikov s KVB hkrati trombozo ali pljučno embolijo, ki pa je klinično redko zaznavna. (9) TF se v večini primerov kaže kot pordelo, boleče in toplejše območje kože nad potekom povrhnje, pogosto varikozno spremenjene vene. Diagnoza je tako predvsem klinična, ultrazvočna preiskava pa je potrebna, če gre za obsežen TF, če obstaja sum, da gre za vensko trombozo, če gre za prizadetost vene parve ali safene magne ter če simptomi kljub zdravljenju napredujejo. (2) Zdravljenje obsega lokalno hlajenje in kompresijo. Če je TF daljši od 5 cm in več kot 3 cm od safenofemoralnega oziroma safenopoplitealnega ustja, lahko – če ni kontraindikacij – predpišemo fondaparin v odmerku po 2,5 mg/24 ur za 45 dni. (2)

Zdravljenje venske razjede je velikokrat dolgotrajno in multidisciplinarno. Rane se umivajo pod tekočo pitno vodo ali s fiziološko raztopino, okolni hipostatski dermatitis se lahko neguje z negovalnimi mazili, ob poslabšanju prehodno tudi z blagimi lokalnimi kortikosteroidi. Glede oblog za rane ni zanesljivih dokazov, da bi bile katere od njih učinkovitejše, so pa klinične izkušnje pokazale, da se pri nekaterih bolnikih ob določenih oblogah razjede bolje celijo. Ključnega pomena je tudi hkratno kompresijsko zdravljenje, ki se mora nadaljevati, tudi ko se rana zaceli. (2) Prav tako koristna so venoaktivna zdravila, dokazi govorijo zlasti v prid uporabe diosmina. (10)

Bolnika z varicami lahko napotimo k žilnemu kirurgu, ki jih lahko zdravi endovensko s kemično ablacijo (sklerozacija), s termično ablacijo ali pa klasično s kirurško odstranitvijo. (2)

Zaključek

KVB spada med najpogostejše bolezni in prizadene velik del prebivalstva. Negativno vpliva na kakovost življenja, zato je zdravljenje smiselno začeti čim prej in s tem pomembno upočasniti napredovanje bolezni. Med najučinkovitejše metode spadajo ustrezen življenjski slog, zdravljenje s kompresijo in zdravljenje z zdravili, ki je pomembno v vseh fazah bolezni. V ambulantah družinske medicine se z bolniki s KVB srečujemo vsak dan. Prednost je, da svoje bolnike dobro poznamo in nam zaupajo. Zato je vloga družinskega zdravnika pri upočasnitvi napredovanja bolezni in preprečevanju zapletov še toliko pomembnejša.

Literatura

1. Šikovec A, Planinšek-Ručigaj T, Košiček M, Kozak M, Videčnik V, Mulej M, Valentinuzzi V, Žuran I. Smernice za odkrivanje in zdravljenje kroničnega venskega popuščanja. Zdrav Vestn. 2005; 74:193–202.
2. Kecelj Leskovec N, Kozak M, Slana A, Šmuc Berger K, Šikovec A, Makovec M, Blinc A, Žuran I, Planinšek Ručigaj T. Priporočila za odkrivanje in zdravljenje kronične venske bolezni. Zdrav Vestn. 2017; 86:345–61.
3. Rabe E, Guex JJ, Puskas A, et al. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically die se populations: Results from the Vein Consult Program. Int An giol 2012; 31 (2): 105–1.
4. Palfreyman SJ, Michaels JA. A systematic review of compression hosiery for uncomplicated varicose veins. Phlebology. 2009;24(1):13–33.
5. Allaert FA. Meta-analysis of the impact of the principal venoactive drugs agents on malleolar venous edema. Int Angiol. 2012;31(4):310–5.
6. Gohel MS, Davies AH. Pharmacological treatment in patients with C4, C5 and C6 venous disease. Phlebology. 2010;25(1):35–41.
7. Coleridge-Smith P, Lok C, Ramelet AA. Venous leg ulcer: a meta-analysis ofadjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;30(2):198–208.
8. Krevel B., Barbič-Žagar B., Uranič N. Učinkovitost in varnost enega odmerka Flebavena (diosmin) po 1000 mg dnevno pri bolnikih s kronično vensko boleznijo. Med Razgl. 2020; 59 (1): 107–18.
9. Kesteven P, Robinson B. Superficial thrombophlebitis followed by pulmonary embolism. J R Soc Med. 2001;94(4):186–7.
10. Rabe E, Guex JJ, Morrison N, Ramelet AA, Schuller-Petrovic S, Scuderi A,Staelens I, Pannier F. Treatment of chronic venous disease with flavonoids:recommendations for treatment and further studies. Phlebology. 2013;28(6):308–19