Uporabniške nastavitve

Trenutna kategorija: Farmacija

Preusmerjeni boste na drugi stran z izbrano kategorijo.

Pojdi na:
Odjava
Nastavitve iskanja
Oblike vsebin Področja
Vse objave Strokovni članki Video vsebine Vsebine za bolnike Uporabna orodja Arhiv novic
Uporabniške nastavitve

Trenutna kategorija: Farmacija

Preusmerjeni boste na drugi stran z izbrano kategorijo.

Pojdi na:
Medicina Veterina
Odjava
Gastroenterologija

Ekstraezofagealna refluksna bolezen

Ekstraezofagealni simptomi gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB) so kronični kašelj, astma in poslabšanje astme, kronični laringitis, zobna erozija ter zelo verjetno tudi kronično vnetje žrela in obnosnih votlin, kronični izlivni otitis in idiopatska pljučna fibroza. Nastanejo, ker želodčna vsebina pride v zgornja dihala in prebavila (laringofaringealni refluks, LFR), kasneje pa lahko z aspiracijo tudi v spodnja dihala. Kar 80 % bolnikov z ekstraezofagealnimi simptomi nima značilnih znakov GERB-a, saj sluznica dihal in zgornjih prebavil nima zaščitnih mehanizmov, kot jih ima sluznica požiralnika, zato se težave pojavijo že pri kratkotrajnem stiku sluznice z majhno količino želodčne vsebine. Ker je to lahko za sluznico požiralnika še fiziološko, bolniki ne čutijo zgage.

Bolniki z LFR-jem navajajo kašelj, ki se pojavlja zjutraj, ko vstanejo, po obrokih, zvečer, ko se uležejo, pri športu in sklanjanju (npr. pri delu na vrtu). Kašelj je dražeč, včasih izkašljujejo sluz. Zaradi nabiranja sluzi pogosto pohrkujejo in si tako čistijo grlo. Nekateri navajajo glasovno utrudljivost ali hripavost in težave z dihanjem (bronhospazem, laringospazem). Laringospazem je kratkotrajen (1–2 minuti) spazem mišic v grlu (bolnik ne more vdihniti, izdihniti, govoriti), ki pa popusti sam od sebe. Za bolnika je zelo neprijeten, lahko ga tudi prestraši.

Zaradi sočasnih obolenj pri bolnikih, starejših od 50 let, moramo biti pozorni, da prepoznamo morebitno povezavo nespecifičnih simptomov in LFR ter da s pravilnim in pravočasnim ukrepanjem izboljšamo bolnikovo splošno funkcionalnost.

Diferencialna diagnoza

Pri bolnikih, ki ne kadijo, imajo normalen rentgenogram prsnih organov in ne jemljejo zaviralcev angiotenzinske konvertaze, je LFR poleg astme in retronazalnega izcedka tretji najpogostejši vzrok za kronični kašelj. Kašelj lahko nastane tudi zaradi draženja receptorjev v sluznici požiralnika, zaradi mikroaspiracij želodčne vsebine v spodnja dihala, kroničnega draženja sluznice grla in okvare mukociliarnega transporta. Zato se v grlu nabira sluz in bolnika sili na kašelj.

Simptomi LFR-ja so nespecifični in so lahko tudi posledica alergije, kajenja, dražečih snovi v okolju ter drugih bolezni (obolenja spodnjih dihal, sindrom hiperekscitabilnega grla, rak grla in žrela idr.), zato se pri odločitvi o zdravljenju ne moremo zanašati le na anamnezo.

Zdravljenje in napotitev na sekundarno raven

Izbrani družinski zdravnik lahko bolniku, ki nima alarmnih znakov (težave pri požiranju, inapetenca, hujšanje, sum, da gre za krvavitev iz prebavil) in ima značilne simptome, na podlagi anamneze predpiše zdravljenje z zaviralci protonske črpalke (ZPČ), in sicer 40 mg 1-krat na dan. Zdravljenje naj traja vsaj 8 tednov, nato sledi ocena stanja. Če zdravljenje ni uspešno, je potreben pregled pri gastroenterologu oziroma gastroskopija. Pri bolnikih z alarmnimi znaki je potrebna čimprejšnja gastroskopija.

Bolnik z ekstraezofagealnimi simptomi, kot so kašelj, hripavost, vztrajne bolečine v žrelu in občutek cmoka oziroma tujka v grlu, mora biti napoten na pregled na sekundarno raven. Pulmolog bo izključil pljučne bolezni, otorinolaringolog pa bolezni zgornjih dihal in prebavil. Če je ob endoskopiji vidno vnetje v zadnjem delu grla, kar je značilno za LFR, se otorinolaringolog lahko odloči za terapevtski test z ZPČ-jem, vendar le, če bolnik nima alarmnih znakov. Terapevtski test naj traja 12 tednov, bolnik naj jemlje 2-krat na dan po 40 mg ZPČ-ja. Sledi ocena stanja. Če zdravljenje ni uspešno, je treba bolnika napotiti h gastroenterologu, da opravi gastroskopijo in 24-urno pH-metrijo z impedanco, ki je zlati standard v diagnostiki GERB-a. Rezultati pokažejo, ali ima bolnik refluks želodčne vsebine do zgornjih dihal in prebavil, do katere višine sega, ali je kosel ali alkalen, tekoč ali plinast, ali se večinoma pojavlja v pokončnem ali ležečem položaju. Na podlagi teh informacij seodločamo o nadaljnjem zdravljenju z zdravili oziroma o morebitni operaciji. Če je zdravljenje z ZPČ-jem uspešno, odmerek po 12 tednih postopoma zmanjšujemo in zdravilo sčasoma ukinemo. Ob ponovitvi težav naj bolnik jemlje najmanjši še učinkoviti odmerek.

Na voljo je več vrst ZPČ-jev. Pri izbiri upoštevamo pridružene bolezni in zdravila, ki jih bolnik že jemlje. Številnim bolnikom predpišemo esomeprazol, ker ima razmeroma malo znanih interakcij z drugimi zdravili, zaradi nekoliko drugačnega presnavljanja pa učinkuje dlje časa po zaužitju. Bolniku lahko priporočimo še jemanje antacidov in alginatov ter pitje alkalne vode večkrat na dan po požirkih. Bolnike z laringospazmom pomirimo in jih naučimo »sniff manevra« (dolg in počasen vdih skozi nos ter dolg in počasen izdih skozi priprta usta), s katerim lahko skušajo skrajšati čas laringospazma.

Pomembno je, da se bolniki zavedajo, da je LFR kronično obolenje. Potrebna je sprememba prehrane in življenjskega sloga, izogibati se morajo določeni hrani, predvsem sladkorju in mlečninam, oziroma se opazovati in izločiti živila, po katerih imajo največ težav. 2 do 3 ure pred spanjem naj ne jedo. Zgornji delležišča naj nekoliko dvignejo. Svetujemo opustitev kajenja. Pri čezmerni telesni masi svetujemo hujšanje. Z ukrepi za preprečevanje želodčnega refluksa lahko bolniki dolgoročno močno vplivajo na zmanjšanje težav in izboljšanje kakovosti življenja.

Literatura

  1. Košnik M et al. Pljuča in prebavila: zbornik sestanka, Ljubljana, Domus medica, 9. maj 2019; Ljubljana: Združenje pnevmologov Slovenije, 2019.
  2. Lechien JR, Saussez S, Karkos PD. Laryngopharyngeal reflux disease: clinical presentation, diagnosis and therapeutic challenges in 2018. Curr Opin Otolaryngol Head neck Surg 2018; 26(6): 392–402.
  3. Lechien JR, Akst LM, Hamdan AL, Schindler A. Evaluation and Management of Laryngopharyngeal Reflux Disease: State of tha Art Review. Otolaryngol Head Necj Surg 2019; 160(5): 762–782.
  4. Lechien JR, Mouawad F, Mortuaire G, Remacle M, Bobin F. Awareness of european otolaryngologista and General Practitioners Toward Laryngopharyngeal Reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2019 Nov; 128(11): 1030–1040.
  5. Min C, Park B, Choi HG. Dietary modification for laryngopharyngeal refluks: systematic review. J Laryngol Otol 2019; 133(2): 80–86.
  6. Gelardi M, Ciprandi G. Focus on gastroesophageal reflux (GER) and laryngopharyngeal reflux (LPR): new pragmatic insights in clinical practice. J Biol Regul Homeost Agents 2018; 32(2): 41–47